介護

みんなの介護保険
申請書等様式

各申請書のダウンロード

各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。ここでは必要な申請書のダウンロードができます。

様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。

電話:0194-61-3355(メールフォーム
※受付時間は月曜日〜金曜日、午前8時30分〜午後5時15分までです。

使い方

使用したい申請書の『ワード』もしくは『PDF』アイコンをクリックしてください。(同じウインドウで開きます)
ソフトが立ち上がり申請書が読み込まれるか、ダウンロードされます。
お手持ちのプリンターで印刷してご記入いただくか、もしくは「Microsoft Word(マイクロソフト ワード)」で必要事項をご記入のうえ、印刷してください。

様式名 ダウンロード
様式第2号 介護保険被保険者証交付申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第3号 介護保険被保険者証等再交付申請書 エクセルファイルPDFファイル
様式第4号 介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第10号 介護保険(要介護・要支援)認定変更申請書 ワードファイルPDFファイル
- 要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書 エクセルファイルPDFファイル
様式第16号 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第18号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第20号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第22号 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ワードファイルPDFファイル
様式第23号 介護保険負担限度額認定申請書 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険関係書類送付先変更届出書 ワードファイルPDFファイル
様式第26号 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第28号 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第31号 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第47号 介護保険給付額減額等免除申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第53号 介護保険料徴収猶予・減免申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第56号 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者用) ワードファイルPDFファイル
様式第57号 介護保険特定負担限度額認定申請書 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険施設入所・退所連絡表 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険基準収入額適用申請書 ワードファイルPDFファイル
- 介護給付費過誤申立書 エクセルファイルPDFファイル
- 介護予防・日常生活支援総合事業費
過誤申立書
エクセルファイルPDFファイル
- 過誤申立事由コード一覧表 ワードファイルPDFファイル
- 基本チェックリスト ワードファイルPDFファイル
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ワードファイルPDFファイル
- 総合事業に係る関係書類の提供申請書 エクセルファイルPDFファイル
- 総合事業に係る関係書類の提供同意書 エクセルファイルPDFファイル

指定地域密着型サービス事業所等の指定関係 ダウンロード

指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、

廃止・休止・再開届出書指定辞退届出書

ワードファイルPDFファイル

付表1〜付表9

ワードファイルPDFファイル

参考様式1〜参考様式11

ワードファイルPDFファイル

参考様式1の任意様式

ワードファイルPDFファイル

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

エクセルファイルPDFファイル

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

エクセルファイルPDFファイル

体制届添付書類一覧

エクセルファイルPDFファイル

体制届様式一覧1

エクセルファイルPDFファイル

体制届様式一覧2

エクセルファイルPDFファイル

地域密着型通所介護以外のサービス提供に関する届出書

ワードファイルPDFファイル

指定申請に係る添付書類一覧

ワードファイルPDFファイル

指定申請等に係る提出書類一覧

ワードファイルPDFファイル

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