介護

みんなの介護保険
申請書等様式

各申請書のダウンロード

各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。ここでは必要な申請書のダウンロードができます。

様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。

電話:0194-61-3355(メールフォーム
※受付時間は月曜日〜金曜日、午前8時30分〜午後5時15分までです。

使い方

使用したい申請書の『ワード』もしくは『PDF』アイコンをクリックしてください。(同じウインドウで開きます)
ソフトが立ち上がり申請書が読み込まれるか、ダウンロードされます。
お手持ちのプリンターで印刷してご記入いただくか、もしくは「Microsoft Word(マイクロソフト ワード)」で必要事項をご記入のうえ、印刷してください。

様式名 ダウンロード
様式第2号 介護保険被保険者証交付申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第3号 介護保険被保険者証等再交付申請書 エクセルファイルPDFファイル
様式第4号 介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第10号 介護保険(要介護・要支援)認定変更申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第16号 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第18号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第20号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第22号 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ワードファイルPDFファイル
様式第23号 介護保険負担限度額認定申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第26号 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第28号 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第31号 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第47号 介護保険給付額減額等免除申請書 ワードファイルPDFファイル
様式第53号 介護保険料徴収猶予・減免申請書 エクセルファイルPDFファイル
様式第56号 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者用) ワードファイルPDFファイル
様式第57号 介護保険特定負担限度額認定申請書 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険関係書類送付先変更届出書 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険施設入所・退所連絡表 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 ワードファイルPDFファイル
- 介護保険被保険者証紛失届出書 エクセルファイルPDFファイル

請求に関する届出等 ダウンロード
- 介護給付費過誤申立書 エクセルファイルPDFファイル
- 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 エクセルファイルPDFファイル
- 過誤申立事由コード一覧表 ワードファイルPDFファイル

介護予防・日常生活総合事業に関する届出等 ダウンロード
- 基本チェックリスト ワードファイルPDFファイル
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ワードファイルPDFファイル

要介護(要支援)認定に係る関係書類等 ダウンロード
- 要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書 エクセルファイルPDFファイル

指定地域密着型サービス事業所等の指定関係 ダウンロード
〔指定地域密着型事業所〕

指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、 廃止・休止・再開届出書指定辞退届出書

ワードファイルPDFファイル
〔指定地域密着型事業所〕

付表1〜付表9

ワードファイルPDFファイル
〔指定地域密着型事業所〕

参考様式1〜参考様式11

ワードファイルPDFファイル
〔指定地域密着型事業所〕

参考様式1の任意様式

ワードファイルPDFファイル
〔指定居宅介護支援〕

指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、 廃止・休止・再開届出書指定届出書

ワードファイルPDFファイル
〔指定居宅介護支援〕

指定申請に係る参考様式

ワードファイルPDFファイル
〔介護予防・日常生活総合事業〕

指定申請書・付表

ワードファイルPDFファイル
〔介護予防・日常生活総合事業〕

指定申請に係る参考様式

ワードファイルPDFファイル

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

エクセルファイルPDFファイル

介護給付費等に係る体制等に関する届出書

エクセルファイルPDFファイル

体制届添付書類一覧

エクセルファイルPDFファイル

体制届様式一覧1

エクセルファイルPDFファイル

体制届様式一覧2

エクセルファイルPDFファイル

地域密着型通所介護以外のサービス提供に関する届出書

ワードファイルPDFファイル

指定申請に係る添付書類一覧

ワードファイルPDFファイル

指定申請等に係る提出書類一覧

ワードファイルPDFファイル

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