消防(久慈広域連合消防本部の紹介です)

様式集

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様式は2部提出するものがほとんどです。(印鑑の複写は不可)
災害出動などにより担当者不在の場合がございますので、来署される前に電話連絡をお願いいたします。

火災予防条例様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 様式第1号(第3条関係) 禁止行為解除申請書

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2 様式第2号(第3条関係) 火災予防上必要な業務に関する計画書

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3 様式第3号(第3条関係) 防火対象物使用開始届出書

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4 様式第3号の2(第3条関係) 防火対象物棟別概要追加書類 PDF形式Word形式
5 様式第4号(第3条関係) 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー等設置届出書 PDF形式Word形式
6 様式第5号(第3条関係) 変電設備・燃料電池発電設備・発電設備・蓄電池設備 設置届出書 PDF形式Word形式
7 様式第6号(第3条関係) ネオン管灯設備設置届出書 PDF形式Word形式
8 様式第7号(第3条関係) 水素ガスを充てんする気球設置届出書 PDF形式Word形式
9 様式第8号(第3条関係) 火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為届出書 PDF形式Word形式
10 様式第9号(第3条関係) 煙火打上げ・仕掛け届出書 PDF形式Word形式
11 様式第10号(第3条関係) 催物開催届出書 PDF形式Word形式
12 様式第11号(第3条関係) 水道断水減水届出書 PDF形式Word形式
13 様式第12号(第3条関係) 道路工事届出書 PDF形式Word形式
14 様式第13号(第3条関係) 露店の開設届出書 PDF形式Word形式
15 露店開設届出に係る自主点検表 PDF形式
16 様式第14号(第3条関係) 指定洞道等届出書(新規・変更) PDF形式Word形式
17 様式第15号(第3条関係) 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書 PDF形式Word形式
18 様式第16号(第3条関係) 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書 PDF形式Word形式
19 様式第17号(第3条関係) 危険物貯蔵タンク水張・水圧検査申出書 PDF形式Word形式

危険物の規制に関する規則様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 様式第1(第1条の5関係) 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書

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消防法施行規則様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 別記様式第1号の2(第3条、第51条の8関係) 消防計画作成(変更)届出書

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2 別記様式第1号の2の2(第3条の2、第51条の9関係) 防火防災管理者選任(解任)届出書 PDF形式Word形式
3 別記様式第1号の2の2の2(第4条、第51条の11の2関係)全体についての消防計画作成(変更)届出書 PDF形式Word形式
4 別記様式第1号の2の2の2の2(第4条の2、第51条の11の3関係)統括防火防災管理者選任(解任)届出書 PDF形式Word形式
5 (任意様式)統括防火防災管理者選任(解任)届出書 別紙届出書 PDF形式Word形式
6 別記様式第1号の2の2の2の3(第4条の2の8関係)防火対象物点検報告特例認定申請書 PDF形式Word形式
7 別記様式第1号の2の2の3(第4条の2の8関係)管理権原者変更届出書  PDF形式Word形式
8 別記様式第1号の2の2の3の3(第4条の2の15関係)自衛消防組織(変更)届出書 PDF形式Word形式
9 別記様式第14号(第51条の16関係)防災管理点検報告特例認定申請書 PDF形式Word形式
10 別記様式第15号(第51条の16関係)管理権原者変更届出書 PDF形式Word形式
11  訓令様式(第3条関係)防火管理者修了証再交付申請書 PDF形式Word形式
12  任意様式(第3条関係)自衛消防訓練通知書 PDF形式Word形式
13  任意様式(第3条関係)自衛消防訓練通知書(記載例) PDF形式Word形式

消防用設備関係様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 別記様式第1 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書

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2 別記様式第1 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書(記載例)

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3 別記様式第1号の2の3 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書

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4 別記様式第1号の2の3 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(記載例)

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5 別記様式第2 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果総括表

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6 別記様式第3 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検者一覧表

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7 別記様式第1号の7 工事整備対象設備等着工届出書

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8 別記様式第1号の7 工事整備対象設備等着工届出書(記載例)

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防火対象物表示制度関係様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 別記様式第1(第4条関係) 表示マーク交付(更新)申請書

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2 別記様式第6(第9条関係) 表示制度対象物外施設申請書

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3 上記申請に係る添付資料一覧表

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危険物関係様式一覧表
番号 様式名 様式
1 様式第2(第4条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書

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2 様式第2(第4条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書(記載例)

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3 様式第5(第5条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書

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4 様式第5(第5条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書(記載例)

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5 様式第7(第5条の2関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書

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6 様式第7(第5条の2関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書(記載例)

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7 様式第7の2(第5条の3関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書

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8 様式第7の2(第5条の3関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書(記載例)

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9 様式第8(第6条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書

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10 様式第8(第6条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書(記載例)

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11 様式第12(第6条関係)完成検査済証再交付申請書

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12 様式第12(第6条関係)完成検査済証再交付申請書(記載例)

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13 様式第13(第6条の4関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書

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14 様式第13(第6条の4関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書(記載例)

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15 様式第15(第7条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書

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16 様式第15(第7条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書(記載例)

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17 様式第16(第7条の3関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書

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18 様式第16(第7条の3関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(記載例)

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19 様式第17(第8条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書

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20 様式第17(第8条関係)危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書(記載例)

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21 様式第18(第47条の3関係)移送の経路等に関する書面 PDF形式Word形式
22 様式第18(第47条の3関係)移送の経路等に関する書面(記載例) PDF形式Word形式
23 様式第20(第48条の3関係)危険物保安監督者選任・解任届出書

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24 様式第20(第48条の3関係)危険物保安監督者選任・解任届出書(記載例)

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25 (久広連危則第11条関係)選任承諾書 PDF形式Word形式
26 (久広連危則第11条関係)実務経験証明書 PDF形式Word形式
27 (久広連危則第11条関係)実務経験証明書(記載例)及び添付書類例 PDF形式Word形式
28 様式第26(第62条関係)予防規程制定・変更認可申請書

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29 様式第8号(久広連危則第12条関係)予防規程軽微な変更届出書

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30 様式第13号(第17条関係)許可書等再交付申請書

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31 様式第14号(久広連危則第18条関係)許可申請取下願

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32 様式第15号(久広連危則第19条関係)危険物施設休止・再開届出書

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33 様式第16号(久広連危則第20条関係)危険物施設変更届出書 PDF形式Word形式
34 様式第17号(久広連危則第21条関係)危険物施設事故届出書

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35 様式第18号(久広連危則第22条関係)軽微な変更届出書

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36 様式第19号(久広連危則第23条関係)火気使用工事届出書

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37 様式第20号(久広連危則第24条関係)地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書

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38 様式第21号(久広連危則第25条関係)危険物仮貯蔵仮取扱承認申請書

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各施設構造設備明細書
番号 様式名 様式
製造所・一般取扱所

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2 屋内貯蔵所

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3 屋外タンク貯蔵所

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4 屋内タンク貯蔵所

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5 地下タンク貯蔵所

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6 簡易タンク貯蔵所

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7 移動タンク貯蔵所

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8 屋外貯蔵所

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9 給油取扱所

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是正・是正計画報告書 一覧表
番号 様式名 様式
1 様式第9号(第15関係) 是正・是正計画報告書(防火対象物用)

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2 様式第10号(第15関係) 是正・是正計画報告書(危険物施設用)

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定期点検記録表 一覧表
番号 様式名 様式
1 表紙(積載式移動タンク貯蔵所を除く。)

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2 表紙(積載式移動タンク貯蔵所)

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3 製造所・一般取扱所

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4 屋内貯蔵所(平屋建) PDF形式
5 屋内貯蔵所(平屋建以外) PDF形式
6 屋内貯蔵所(他用途部分を有するもの) PDF形式
7 屋外タンク貯蔵所(固定屋根式) PDF形式
8 屋外タンク貯蔵所(浮き屋根式) PDF形式
9 地下タンク貯蔵所 PDF形式
10 移動タンク貯蔵所 PDF形式
11 屋外貯蔵所 PDF形式
12 給油取扱所(屋外) PDF形式
13 給油取扱所(屋内) PDF形式
14 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所(屋外) PDF形式
15 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所(屋内) PDF形式
16 移送取扱所 PDF形式
17 一般取扱所(吹付塗装作業等) PDF形式
18 一般取扱所(焼入れ作業等) PDF形式
19 一般取扱所(ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設) PDF形式
20 一般取扱所(充てん施設) PDF形式
21 一般取扱所(詰替え施設) PDF形式
22 一般取扱所(油圧装置等) PDF形式
23 屋内(外)消火栓設備 PDF形式
24 水噴霧消火設備 PDF形式
25 泡消火設備 PDF形式
26 二酸化炭素消火設備 PDF形式
27 ハロゲン化物消火設備 PDF形式
28 粉末消火設備 PDF形式
29 自動火災報知設備 PDF形式
30 冷却用散水設備 PDF形式
31 水幕設備 PDF形式

火災調査関係様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 様式第6号(第23条関係) 不動産損害申告書

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2 様式第7号(第23条関係) 動産損害申告書

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3 様式第8号(第23条関係) 林野・その他損害申告書

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4 様式第9号(第23条関係) 車両・船舶・航空機損害申告書

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5 様式第27号(第41条関係) り災証明申請書

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通信指令関係様式 一覧表
番号 様式名 様式
1 FAX119番緊急通報様式

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2 FAX119番緊急通報様式(記載例)

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