各申請書のダウンロード
各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。ここでは必要な申請書のダウンロードができます。
様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。
電話:0194-61-3355(メールフォーム)
※受付時間は月曜日〜金曜日、午前8時30分〜午後5時15分までです。
使い方
使用したい申請書の『ワード』もしくは『PDF』アイコンをクリックしてください。(同じウインドウで開きます)
ソフトが立ち上がり申請書が読み込まれるか、ダウンロードされます。
お手持ちのプリンターで印刷してご記入いただくか、もしくは「Microsoft Word(マイクロソフト ワード)」で必要事項をご記入のうえ、印刷してください。
請求に関する届出等 | ダウンロード | |
- | 介護給付費過誤申立書 | ![]() ![]() |
- | 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 | ![]() ![]() |
- | 過誤申立事由コード一覧表 | ![]() ![]() |
介護予防・日常生活総合事業に関する届出等 | ダウンロード | |
- | 基本チェックリスト | ![]() ![]() |
- | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | ![]() ![]() |
要介護(要支援)認定に係る関係書類等 | ダウンロード | |
- | 要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書 | ![]() ![]() |
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